Toggle navigation Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Langue : Français Anglais Français 0% défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Questions générales Vous êtes : Une femme Un homme Autre Dans votre logement, avec qui cohabitez-vous actuellement : Cochez la ou les réponses Avec un·e conjoint·e Avec un ou plusieurs enfants de moins de 16 ans Avec un ou plusieurs enfants de plus de 16 ans Enfant(s) en résidence alternée avec l’autre parent Avec une ou plusieurs autres personnes Je vis seul·e Pour l’alternance de résidence, avez-vous rencontré des difficultés ou conflits parentaux du fait du confinement ? Oui beaucoup Oui, un peu Non, pas du tout Quelle est la situation actuelle de votre conjoint·e ? Elle/il travaille à l’extérieur de votre domicile Elle/il télétravaille à la maison Autre Le confinement a-t-il provoqué des tensions avec votre conjoint·e ? Oui Non Ces tensions ont-elles entraîné des violences verbales ou physiques de la part de votre conjoint·e (insultes, propos dégradants, conflits répétés, coups, etc.) ? Oui Non Quel est votre âge ? Moins de 20 ans De 20 à 29 ans De 30 à 39 ans De 40 à 49 ans De 50 à 59 ans 60 ans et plus Vous considérez-vous comme une personne vulnérable au regard du Covid-19 ? Par exemple : enceinte 3ème trimestre, 70 ans ou +, antécédents cardiovasculaires, obésité morbide, cirrhose, diabète lourd, insuffisance rénale chronique, cancer sous traitement, pathologies chroniques respiratoires, immunodépression. La liste est disponible ici Oui Non Je ne sais pas Vivez-vous avec une personne considérée comme vulnérable au regard du Covid-19 ? Oui Non Je ne sais pas Suivant Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ? Sortir et effacer vos réponses ×
